O oboru

Náplň oboru klinická embryologie

Klinická embryologie zajišťuje provádění všech laboratorních metod asistované reprodukce, zabývá se diagnostickými a léčebnými výkony s lidskými zárodečnými buňkami a embryi. V souladu s vyhláškou 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků je činnost pracovníků v oboru klinické embryologie zaměřena zejména na práci v těchto oblastech:

• vývoj oocytů, spermií a lidských embryí a vlivy, které na ně působí
• všechny typy (morfologického, genetického a dalších) vyšetření oocytů, spermií a embryí a interpretace jeho výsledků
• vyšetření spermiogramu, cytologického a specializovaného biochemického vyšetření ejakulátu a funkčních spermiologických testů
• postupy odběru, transportu a uchovávání reprodukčních buněk
• vyhodnocení spermií a testikulární tkáně a jejich příprava k použití v metodách asistované reprodukce
• postupy při mimotělním oplození, zejména úkony asistované reprodukce při práci s oocyty, spermiemi a embryi
• postupy při mikromanipulaci se zárodečnými buňkami a embryi
• postupy při kryokonzervaci embryí, kryokonzervaci vajíček a spermií
• validace laboratorních postupů v embryologické a andrologické laboratoři
• systémem identifikace vzorků v embryologické laboratoři, jejich uchováváním, dokumentací a archivací
• standardy specializovaných postupů v metodách asistované reprodukce
• nastavením kvality procesů v embryologické laboratoři a její kontrolou/li>
• hodnocením zdravotnické techniky používané při metodách asistované reprodukce

Pracovníci v laboratorních metodách asistované reprodukce, jejich vzdělání a kompetence

Odborná způsobilost

Odborná zůsobilost opravňuje pracovat s lidskými spermiemi, oocyty a embryi, provádět jejich diagnostiku, manipulace a mikromanipulace, oplození in vitro a další výkony pod odborným dohledem pracovníka se specializovanou způsobilostí.

Odborná způsobilost se získává absolvováním:

a) akreditovaného zdravotnického magisterského studijního oboru pro přípravu odborného pracovníka v laboratorních metodách, nebo

b) akreditovaného magisterského studijního oboru přírodovědného zaměření a akreditovaného kvalifikačního kurzu odborné zdravotnické laboratorní metody nebo akreditovaného kvalifikačního kurzu laboratorní metody v asistované reprodukci.

Specializovaná způsobilost

Specializovaná způsobilost opravňuje pracovat s lidskými spermiemi, oocyty a embryi, provádět jejich diagnostiku, manipulace a mikromanipulace, oplození in vitro a další výkony bez odborného dohledu. Dále opravňuje k výkonu funkce vedoucího embryologa a jeho zástupce.

Specializovaná způsobilost se získává absolvováním specializačního studia a složením atestace z oboru klinická embryologie.

Historie oboru

Experimentální základy asistované reprodukce

Snahy o oplození savčích vajíček in vitro se datují rokem 1878, kdy pokusy s králičími a morčecími oocyty popsal vídeňský S. L. Schenk. První přenos savčího (králičího) embrya do dělohy uskutečnil v roce 1890 W. Heape a jeho výsledkem byl porod šesti mláďat. V roce 1930 byl úspěšný G. Pincus, oplodnil in vitro králičí oocyty spermiemi z nadvarlete. Pozoroval vznik pronukleárního stadia a rýhování vajíčka. O čtyři roky později spolu s E. V. Enzemannem (Pincus a Enzmann, 1934) transferovali králičí oocyty po krátkodobé inkubaci s epididymálními spermiemi zpět příjemkyni a výsledkem bylo těhotenství a porod životaschopných mláďat. J. Rock a M. F. Menkin popsali v roce 1944 oplození lidského oocytu in vitro a jeho vývoj do dvou a tříbuněčných embryí. Hammond (1949) kultivoval s úspěchem 8buněčná myší embrya až do stadia blastocysty. Významným poznatkem, nezávisle na sobě získaným C. R. Austinem a M. C Changem v roce 1951 bylo zjištění, že pro oplozovací schopnost spermie je nezbytný její předchozí pobyt v genitálním traktu samice; jednalo se o objev kapacitace spermií.

Důležitou z hlediska endokrinologických přístupů k asistované reprodukci byla práce Changova z roku 1955, ve které popsal indukci zrání oocytu in vivo injekcí hCG. McLarenové a Biggersovi (1958) se podařilo transferovat kultivovanou myší blastocystu do dělohy jiné samice s následným dalším normálním vývojem embrya. M. C. Chang uskutečnil v roce 1959 fertilizaci in vitro a transfer embrya u králíka.

Začátky asistované reprodukce

Se začátky lidské asistované reprodukce je spjat R.G. Edwards a jeho spolupracovníci. V r. 1965 poprvé psal o lidských gametách (zrání lidských oocytů in vitro), v r. 1966 popsal společně s R.P. Donahue, T.A. Baramki a H.W. Jonesem první pokusy o fertilizaci lidských oocytů. První stadia vývoje po oplození publikoval v r. 1969 s B.D. Bavisterem a P.C. Steptoem. Za završení experimentální přípravy klinické aplikace můžeme považovat práci publikovanou v r. 1971 v Nature společně s P.C. Steptoem, a J.M. Purdym, v níž prokázal možnost kultivovat časná lidská embrya in vitro do stadia blastocysty. Vedle embryologických výzkumů se v této době R.G. Edwards podílel i na zdokonalení metod stimulace vaječníků, odběru oocytů a dalších metod nutných pro praktickou aplikaci. Už v r. 1974 publikoval rozsáhlou práci o morálních, etických a právních problémech oplození lidských vajíček in vitro. Pro možnost odběru ovariálních vajíček u žen byla významná aplikace laparoskopie v gynekologii, jejímž průkopníkem byl P. C. Steptoe, který do roku 1968 provedl více jako 1 300 laparoskopických zákroků (Steptoe, 1969).

První výsledek klinické aplikace oplození in vitro publikovali P.C. Steptoe a R.G. Edwards v r. 1976 v časopise Lancet, těhotenství tehdy skončilo jako mimoděložní. První zcela úspěšný výsledek popsali v r. 1978 v tomtéž časopise.

Trounson a Mohr (1983) popsali těhotenství u člověka po kryokonzervaci a následném transferu 8buněčného embrya.

R.G. Edwards P.C. Steptoe

Česká republika, Brno a asistovaná reprodukce

Je nepopíratelnou skutečností, že Brno je možno považovat za kolébku metod asistované reprodukce v České republice a jedno z nejvýznamnějších center výzkumu a aplikace reprodukční biologie v Evropě. Metody asistované reprodukce jsou založeny na dokonalé znalosti časné embryologie člověka a fyziologie lidské reprodukce. První teoretické základy embryologie člověka byly položeny v Brně již před II. světovou válkou tehdejším přednostou Ústavu histologie a embryologie LF MU prof. MUDr. Florianem, který však byl zahuben v koncentračním táboře a nemohl své dílo dokončit. Mimořádného rozvoje dosáhla tato disciplina v poválečném období zásluhou prof. MUDr. K. Mazance, který zavedl do studia časných savčích embryí elektronovou mikroskopii a histochemické metody a publikoval v několika jazycích svou monografii Blastogenesa člověka.

Na tyto klasiky navázala potom experimentální práce kolektivu vedeného prof. MUDr. M. Dvořákem, věnovaná podrobnému studiu ultrastruktury a histochemie časných savčích embryí, která vyústila v publikaci řady prioritních publikací v zahraničí, včetně dvou monografií s mezinárodním ohlasem.

V roce 1978 se narodila ve Velké Británii Luise Brownová jako první dítě počaté mimo mateřský organismus. Byla to velká inspirace pro připravené a první spolupráci na perspektivní klinické aplikaci dohodli prof. MUDr. M. Uher, tehdejší přednosta I. ženské kliniky, a prof. MUDr. M. Dvořák, tehdejší přednosta katedry histologie a embryologie. Na přípravných schůzkách se v létech 1979-1980 formoval tým těch, kteří vymýšleli a vypracovávali postupy práce a vlastníma rukama je za pomoci řady spolupracovníků uskutečňovali - MUDr. J. Tesařík, MUDr. L. Pilka a doc. MUDr. P. Trávník.

Tvrdá práce ve více než skromných podmínkách přinesla první výsledky. V r. 1982 se přičiněním výše uvedeného týmu narodilo první dítě "ze zkumavky" nejen v tehdejším Československu, ale i v celém tehdejším východním bloku. Tento zdravý hoch je v současné době už dospělý.

S odchodem prof. MUDr. L. Pilky na II. ženskou kliniku se rozšířil počet pracovišť, provádějících výkony asistované reprodukce, na I. ženské klinice se problematiky asistované reprodukce ujal MUDr. P. Ventruba, žák prof. Pilky. S prof. Pilkou odešel na II. ženskou kliniku jeho další žák, MUDr. Jan Veselý.

Mimo Brno se brzo začala asistovaná reprodukce rozvíjet na lékařské fakultě UP v Olomouci pod vedením prof. MUDr. Františka Gazárka a na ÚPMD v Praze pod vedením doc. MUDr. Tonka Mardešiče.

Pracoviště dále rozvíjela i nové diagnostické a léčebné postupy pro neplodné páry. Některé z těchto metod ztratily postupem času na významu, některé naopak se staly trvalým přínosem a vyvinuly se z nich standardní postupy. Zkušenosti a poznatky týmu z prvních 10 let aplikace asistované reprodukce byly shrnuty v r. 1990 v monografii Oplození in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti autorů M. Dvořák, Z. Čupr, L. Pilka, J. Tesařík a P. Trávník.

90. léta přinesla podstatné zlepšení materiálních podmínek pro léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce. Změny ve společnosti i ve zdravotnictví vyústily ve vznik prvních nestátních center asistované reprodukce v ČR.

Současný stav asistované reprodukce

Od 80. let minulého století se velmi zdokonalily výsledky kryokonzervace spermií, vajíček i časných embryí. Lze je s minimální ztrátou životaschopnosti uchovat ve zmrazeném stavu pro další použití a aplikovat jak v případech, kdy byl předchozí transfer embrya neúspěšný, tak i tam, kde žena dítě úspěšně porodí a chce mít další. Velkého rozvoje dosáhla preimplantační genetická diagnostika, která umožňuje přenášet do dělohy embrya bez chromozomové vady (například translokace), či škodlivé mutace (cystická fibróza, hemofilie, neurofibromatóza a mnoho dalších). Dalším impulzem k rozvoji preimplantační genetické diagnostiky bylo užití komparativní genové hybridizace na arrayích (mikročipech), což dává možnost vyšetřit více odchylek a na všech chromozomech současně. Zvýšila se bezpečnost hormonální stimulace vaječníků a snížil se podíl vícečetných těhotenství. Podíl těhotných po užití metod asistované reprodukce dosahuje kolem 50% na jeden pokus a kumulativní úspěšnost (se započtením transferů zmrazených embryí z téhož odběru vajíček) přesahuje 60%. Podíl dětí narozených po užití metod asistované reprodukce se v evropských státech pohybuje od 4 do 15%. Naprostá většina párů, které byly nedobrovolně bezdětné, má v současnosti reálnou šanci na narození dítěte. Podobně je tomu u vrozených vad, kdy už nejsme odkázáni na prenatální diagnostiku s následným ukončením těhotenství s těžkým postižením plodu.

Literatura:

Dvořák M., Čupr Z., Pilka L., Tesařík J., Trávník P. Oplození in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. Acta Fac. Med. Univ. Brun., Brno;1990:157s. ISBN 80-210-0166-6.

Trávník P. Oplodnění in vitro - Nobelova cena za medicínu v roce 2010. Vesmír 90(1):12-3. ISSN 1214-4029.